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药品不良反应/事件报告表

药品不良反应/事件报告表

患者信息

患者姓名:

性别: 男

年龄:

名族:

体重:

联系方式

原患疾病

既往药品不良反应/事件: 有 不详

家族药品不良反应/事件: 有 不详

相关重要信息 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他

用药情况

药品名称 规格 批号

不良反应/事件信息

不良反应发生时间

不良反应/事件过程描述

不良反应/事件结果 痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 死亡时间直接死因

停药或减量后,反应或时间是否消失或减轻? 是 不明 未停药或者未减量

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 是 不明 未再使用

对原患疾病的影响 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡

不良反应信息来源

患者 医院 药店 其他

住址: 姓名: 电话:

备注:

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